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Assurance auto/moto

Assurances Automobile Aggravé, Malussé...

- Le Groupe A3A à l'écoute des exclus de l'assurance auto :
Vous avez été résilié pour une des raisons suivantes :

Alcoolémie, malussé non paiement de prime.
Sinistralité élevé, pas d'antécédent d'assurance.

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* Date de naissance:	Sexe:	F H
* Déartement:	Nature du permis :	Français?ranger
Date d'obtention du permis de conduire :
Adresse :
* Ville:	Profession:
* Numéro Personnel:	GSM:
	* E-mail:
Troubles neuromoteur et/ou neuropsychiques : oui non

Descriptif du véhicule à assurer :

Marque:		Modèle :
Version:		Puissance fiscale:
Date de mise en circulation:		Alimentation: (Essence, Diesel)

Ant??ents au cours des 36 derniers mois :

Sans Antécédents :			oui non
CRM appliqué sur le R.I. :			Entre 0.50 et 3.50
Date du dernier CRM appliqué :
Motif résiliation :
Usage tous déplacement (précèdent contrat)?			oui non
Le contrat a t'il été interrompu?			oui non
Si oui, pendant combien de mois?
Pouvez vous justifié de 9 mois d'assurance sur les 36 derniers mois			oui non
Avez vous fait l'objet de sanctions pénales et/ou administratives (alcoolémie et/ou stupéfiants) *			oui non
Avez vous eu des sinistres sur les 36 derniers mois?			oui non
Si oui, veuillez spécifier ci-dessous les sinistres sur les 36 derniers mois :
Type de Sinistre :	0 %	50 %		100%	Date






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Notre groupe accompagne et propose des solutions aux conducteurs, qui à un moment de leur vie, éprouvent des difficultés à assurer leur automobile, (contrats résiliés, conducteurs avec un fort malus, test d'alcoolémie ou d'usage de stupéfiants positif).

A SAVOIR :

* afin d'optimiser votre tarification, nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre votre relevé d'information (par fax ou mail). Pour les dossier alcoolémie nous transmettre pour toute étude la copie du jugement ou composition pénale et l'avis de rétention provisoire de permis.

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